急腹症4
还是黏连。
李敏就发现梁主任浓重的短粗眉毛，开始往一块儿拧着了。
“贲门这里也有黏连。小李，你猜猜都可能是什么原因引起的？”
“从血性腹水看，恶性肿瘤的可能性大。至于是什么部位的，”李敏摇头：“全是黏连，没什么证据支持是贲门处的肿瘤，也没有证据说不是。”
周主任就说：“这手术，你们术前就没做个腹部ct？”问完了这话，周主任突然意识到这是王大夫管的患者，就打着哈哈假意劝李敏：“李大夫以后还是不要为患者省钱了。这ct该做还是要做的。给患者开ct还有提成。”
“是。”李敏很干脆地应了下来，没与周主任辩白这不是自己的患者。她不信周主任不知道这患者的主管大夫是谁。
梁主任更小心仔细地慢慢地剥离黏连，不忘提醒王大夫一句：“小心肝。”
“我会小心。”王大夫回答的也神色凝重。他要充分地暴露出最佳的术野给梁主任，但是也不能拉伤了其它组织。掌握在他的s钩下的肝脏，一旦被他拉坏了，今天这手术真就可能下不了台的。
墙上的电子钟无声无息地、快速地转动秒针。也不知道时间过去了多久，梁主任才将黏连区分开了。
“阿弥陀佛。贲门这里没事儿。食管、膈肌裂孔处无异常。现在就看看有没有腹腔内容物往上进胸腔了。小李，说说为什么要探查这里？”
李敏赶紧回答：“若是有食管裂孔疝，也会有上腹部疼痛现象。询问病室的时候，患者曾说剑突下是有疼痛的。”
“李大夫认为他的上部疼痛是食管裂孔疝引起的？”王大夫问。
“不。我不认为他是食管裂孔疝。他的腹腔积液偏向恶性肿瘤的提示。但是急腹症剖腹探查的顺序就是先肝脏、再食管、然后是肝左叶。”
梁主任笑笑，“咱们小李背书绝对是一流的。”
这话让李敏想起药物引起胃穿孔的事儿。她尴尬地说：“还差很多呢。”
“都是一边干一边看书复习。三年不用，学校里学的那些，差不多和没学一样了。”梁主任说话不耽误手里的事儿。
在仔细地检查食管、肝左叶后，他的眉头越发地锁紧了。
“小李，下一步该探查哪里了？”
“脾区。”
“好。小李说探查哪里就查哪里。”
“是剖腹探查术要求的步骤。”李敏莞尔一笑：“按教材的要求去做，不会出错的。”
“有道理。《外科学》可是聚集了咱们全国顶尖的专家写的。小李学的是那一版？”
“第二版。”
“几年就出一个新版本。”王大夫加了一句。“差别也不是太大。”
“一版和二版你对照着读了？”梁主任问他。
“只对照了部分章节。”
“有空认真琢磨以下，还是有很大区别的。”
“是。”王大夫心里有点儿不那么认同，嘴里应和着：“梁主任说对照读，那就对照读。李大夫看不看一版？”
“不了。我没一版教材，还是等三版出来的吧。”李敏凭直觉想到二版已经更新了内容，找一版对照看有什么意思？这么想着也就这么回答他了。
“李大夫这主意好。”
王大夫的赞同怎么就有点儿别扭呢，怎么好像有点儿捧自己去堵梁主任的意思呢？李敏觉得别扭就回答道：“我不同你。外科基础部分我还有太多的要学呢。希望三版出来的时候，我能有空去对照教材的不同了。”
李敏直接承认不如王大夫，让王大夫心里顺畅舒服了一点儿。梁主任抬头扫了王大夫一眼。
周主任就说：“老梁，你们李大夫会说话。”
“那是。不然我才不带她上手术呢。给自己找堵心啊。哎呀，这脾曲怎么也黏连的这么厉害？我最讨厌二次开腹手术了。肚子里黏的一塌糊涂。光是剥离那些黏连，就要占去一半的功夫。”
梁主任自言自语地嘀咕脾区探查的艰难，好容易把黏连成团的组织分离开了，却没发现脾、横结肠有占位性的病变。
“没发现有占位性病变不是好事儿吗？”器械护士很年轻，头一次上剖腹探查术。她见梁主任要周主任擦汗，就抓住这瞬间小声问李敏。
“如果是横结肠脾区这里的肿瘤，手术小、好切除。”后面没说的话，不言而喻的。
然后是探查胃前壁。
……
李敏注意到梁主任的右手从贲门慢慢滑遍了整个胃前壁到幽门，把胃大弯、胃小弯仔细地摸了一遍，还在胃小弯上、下，胃大弯右、上分别取了四组淋巴结，让巡台护士做了标记，立即送去做冰冻切片。
胃前壁肉眼没有发现有什么异常。
“是哪里呢？难道是那里不成？”梁主任的心不断地下沉。他抽出手，“洗手，换纱布。”
“会是十二指肠？”王大夫低声问梁主任。
梁主任摇头，“不好说。还没发现有什么异常。要是十二指肠那里，咱们也只好认倒霉了。尖刀。”
说着话，梁主任又要了尖刀，在小网膜挑开了一个小切口。
周主任从患者的脑袋那边抻长脖子探头看，语带关切地问：“老梁，不会是……”
他没说出来的话，手术台的三个人都明白是什么。
“但愿不是吧。”梁主任的语气充斥了不情愿的确定。
“若是，可活不了多久的。”周主任喟叹。
“是啊，就冲这患者的一般状态状态、腹腔黏连的程度和积液性质，能活一年都是运气。小李，你说是不是？”
“是。”
“李大夫你认为会是什么？”王大夫问李敏。他扶着大拉钩，用盐水大纱布搂着横结肠，斜睨跟着梁主任进度钳夹止血点的李敏。
他觉得自己这一助做的挺憋气的，怎么就成了替代李敏的拉钩角色了？但他不敢在梁主任的眼皮子地下提出反对意见，因为大拉钩是梁主任塞他手里的。
“很可能是胰腺癌。”身为外科食物链的最低层，李敏对这屋子里任何的认真问话，一般都要认真回答，尤其是这种有点儿带着考校性质的提问。
把明明白白的、最可能的答案扔给王大夫后，李敏从眼镜的上方斜睨了他一眼。这时候还有空儿问这样的傻话？
王大夫还想再说点什么呢，却看到这时候梁主任已经从胃大弯处分开胃结肠韧带，开始对胃后壁及胃床进行探查。
糊成一团的组织，想要分开他们，每一下都得小心再小心，谨慎再谨慎。
“组织剪给李大夫。”
梁主任换了小蚊式钳，用尖锐的钳子尖分离黏糊到一起的组织。他撑开一点儿，李敏就小心地跟着用组织剪剪开一点儿。俩人的另一手都还握着一把小弯，随时准备将发现的毛细血管提前钳夹。
俩人默契地向前努力，在确定胃后壁无事后，准备探查十二指肠和胰头部分了。
除了沉默还是沉默。
这沉默的手术间，比平常的时候，带给众人无形的压力更甚。
梁主任再一次擦汗以后，让周主任帮他扶眼镜。
“老周啊，刚才我还在想，这台手术我可能要下不来了。”梁主任说的很严肃。
“那我一定给你写墓志铭。”
“滚鸡/巴蛋。你看我就要把十二指肠暴露出来了。”
“那你担心什么下不来台？闲的扯淡啊。”
“你说我怎么就觉得不是十二指肠和胰头这块儿的事儿呢？手底下的感觉总不对劲儿。”
直觉这东西是比较玄乎的事情。凭直觉办事，有时候很可能错的离谱。但李敏觉得梁主任的直觉是建立在他的三十年临床经验上，应该是很靠谱的感觉。所以她顺着梁主任的思路往下猜测：“肝没事儿，胆囊早摘除了，且黏连主要集中在上腹部，要是十二指肠和胰头这里也没事儿，会不会是在胰腺的体、尾部？脾曲黏连可挺重的。”
巡台护士这时候凑上来说了一句：“我上班就在手术室，十几二十年了，就没见过胰体尾部的肿瘤。胰头癌也只听说过一次。”
王大夫看热闹不嫌事儿大地接了一句话：“这回就给你开开眼，给你看看胰体尾部的肿瘤。”
梁主任“哼”了一声，“你见过胰体尾部的肿瘤？”这个手术梁主任他没做过、也没看过。
王大夫老老实实地回答：“没见过。”
隔着罩了大半拉脸的口罩，都能发现梁主任脸色的恶劣，连周主任也不在这时候找话说了。巡台护士知道自己的话踩雷了，立即溜到梁主任看不到的地方了。
“小李知道胰腺体尾部的手术步骤吗？”梁主任擦完汗继续剥离十二指肠的黏连。
李敏小心翼翼地回答：“我试试。记不全的话，主任别骂我，回去不睡觉我也背下来。”
王大夫刚想说话，梁大夫抬眼，从眼镜上方盯着他问：“你记得？”
王大夫赶紧摇头，心里暗暗撇嘴：这种十年二十年遇不到一例的术式，没吃撑着了、谁闲的蛋疼去背这个？也就只有李敏这样才出校门的医学生，才会记得罢了。
再说了，这腹腔黏连得一塌糊涂的，怎么可能还按着教科书的标准去做手术呢？
“如果是胰腺体尾部的肿瘤，常规的切除术式是游离出脾脏、暴露胰腺体尾部的肿瘤。要注意检查腹主动脉周围是否有转移的淋巴结、周围的脏器是不是被侵犯了。将胰腺的体尾部翻向右侧，切断胰腺和脾脏的动静脉，再……”
李敏干巴巴地背出这么几句话，看着眼前黏连的术野突然背不下去了。
梁主任叹息一声道：“咱们现在这情况，想把胰腺翻过去……唉！不过，总的来说胰体尾部切除术比胰十二指肠切除术好做太多了。”
突然间他提高声音、充满信心地说：“你们说我要是把胰腺体尾部的血管、脾周围的韧带血管都结扎了，再横断胰腺体尾部病变区。嘿嘿，你俩说如何？”
王大夫立即赞道：“那感情好。不过要看后腹膜那里。要是肾脏转移癌呢？”
王大夫一句话像是给梁主任当头泼了一盆雪水。
“查明了肾脏是原发灶，切除就好了。”梁主任被激起了斗志，“若是肾脏没事儿，确定是胰体尾部，我就把体尾部、脾连带后腹膜那块，一起弄下来。周围的浸润？哼，到哪里就把哪里扫荡了。”
站了两个多小时了，说不累都是假的。这样省事儿、省力、损伤少的改良术式，安全、便捷、出血也会少的，前提要确定真的是胰体尾部的恶变。
“原位切除胰体尾和脾？”李敏兴奋起来。这做法可没听说过。
“是啊。咱们就弄个改良的新术式出来。”梁主任意气风发、斗志昂扬。
“李大夫你仔细看好，手术记录你来写吧。”王大夫轻描淡写地派给李敏一件事儿，把这个术后记录，说的好像只是个不起眼的小手术一般。
“行。”李敏随口应了下来。
“你不是想把这病人也交给李大夫管吧？”梁主任悠悠地问王大夫。
“李大夫要是想要，我自然得放手了。”
李敏忍住自己要翻白眼的举动，不置可否地“嗯”了一声。
王大夫立即打蛇随棍上，“你想要，那这患者就交给你了。”
梁主任从鼻子里又“哼”了一声，埋头继续剥离十二指肠的黏连团。等把胰腺头部完全暴露出来后，李敏抬头与梁主任四目相对，眼里都是庆幸的了然。
不需要做胰十二指肠切除术！
要不是在手术室里，梁主任都想大喊一声，今年的运气真他妈地好！
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
胰十二指肠切除术是腹部外科手术中，切除范围最广、生理结构改变最大、术后并发症最多、手术难度高、操作最为复杂的手术之一。
具体切除要包括胆囊和胆总管全段；幽门以及胃远端的大部分；胰腺的头部和全部的十二指肠。
切除完成后，需要建立胆道和胃肠道、胰腺和胃肠道、还有胃肠道本身的连续性。至少要做三个吻合。
胰十二指肠切除术与胰腺远端（体尾部）切除术虽是同一个级别的手术，但前者因为涉及六个器官还有区域内较多的淋巴结要扫荡干净，自然比只切除部分胰腺和脾脏的后者难度高。
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李敏就发现梁主任浓重的短粗眉毛，开始往一块儿拧着了。
“贲门这里也有黏连。小李，你猜猜都可能是什么原因引起的？”
“从血性腹水看，恶性肿瘤的可能性大。至于是什么部位的，”李敏摇头：“全是黏连，没什么证据支持是贲门处的肿瘤，也没有证据说不是。”
周主任就说：“这手术，你们术前就没做个腹部ct？”问完了这话，周主任突然意识到这是王大夫管的患者，就打着哈哈假意劝李敏：“李大夫以后还是不要为患者省钱了。这ct该做还是要做的。给患者开ct还有提成。”
“是。”李敏很干脆地应了下来，没与周主任辩白这不是自己的患者。她不信周主任不知道这患者的主管大夫是谁。
梁主任更小心仔细地慢慢地剥离黏连，不忘提醒王大夫一句：“小心肝。”
“我会小心。”王大夫回答的也神色凝重。他要充分地暴露出最佳的术野给梁主任，但是也不能拉伤了其它组织。掌握在他的s钩下的肝脏，一旦被他拉坏了，今天这手术真就可能下不了台的。
墙上的电子钟无声无息地、快速地转动秒针。也不知道时间过去了多久，梁主任才将黏连区分开了。
“阿弥陀佛。贲门这里没事儿。食管、膈肌裂孔处无异常。现在就看看有没有腹腔内容物往上进胸腔了。小李，说说为什么要探查这里？”
李敏赶紧回答：“若是有食管裂孔疝，也会有上腹部疼痛现象。询问病室的时候，患者曾说剑突下是有疼痛的。”
“李大夫认为他的上部疼痛是食管裂孔疝引起的？”王大夫问。
“不。我不认为他是食管裂孔疝。他的腹腔积液偏向恶性肿瘤的提示。但是急腹症剖腹探查的顺序就是先肝脏、再食管、然后是肝左叶。”
梁主任笑笑，“咱们小李背书绝对是一流的。”
这话让李敏想起药物引起胃穿孔的事儿。她尴尬地说：“还差很多呢。”
“都是一边干一边看书复习。三年不用，学校里学的那些，差不多和没学一样了。”梁主任说话不耽误手里的事儿。
在仔细地检查食管、肝左叶后，他的眉头越发地锁紧了。
“小李，下一步该探查哪里了？”
“脾区。”
“好。小李说探查哪里就查哪里。”
“是剖腹探查术要求的步骤。”李敏莞尔一笑：“按教材的要求去做，不会出错的。”
“有道理。《外科学》可是聚集了咱们全国顶尖的专家写的。小李学的是那一版？”
“第二版。”
“几年就出一个新版本。”王大夫加了一句。“差别也不是太大。”
“一版和二版你对照着读了？”梁主任问他。
“只对照了部分章节。”
“有空认真琢磨以下，还是有很大区别的。”
“是。”王大夫心里有点儿不那么认同，嘴里应和着：“梁主任说对照读，那就对照读。李大夫看不看一版？”
“不了。我没一版教材，还是等三版出来的吧。”李敏凭直觉想到二版已经更新了内容，找一版对照看有什么意思？这么想着也就这么回答他了。
“李大夫这主意好。”
王大夫的赞同怎么就有点儿别扭呢，怎么好像有点儿捧自己去堵梁主任的意思呢？李敏觉得别扭就回答道：“我不同你。外科基础部分我还有太多的要学呢。希望三版出来的时候，我能有空去对照教材的不同了。”
李敏直接承认不如王大夫，让王大夫心里顺畅舒服了一点儿。梁主任抬头扫了王大夫一眼。
周主任就说：“老梁，你们李大夫会说话。”
“那是。不然我才不带她上手术呢。给自己找堵心啊。哎呀，这脾曲怎么也黏连的这么厉害？我最讨厌二次开腹手术了。肚子里黏的一塌糊涂。光是剥离那些黏连，就要占去一半的功夫。”
梁主任自言自语地嘀咕脾区探查的艰难，好容易把黏连成团的组织分离开了，却没发现脾、横结肠有占位性的病变。
“没发现有占位性病变不是好事儿吗？”器械护士很年轻，头一次上剖腹探查术。她见梁主任要周主任擦汗，就抓住这瞬间小声问李敏。
“如果是横结肠脾区这里的肿瘤，手术小、好切除。”后面没说的话，不言而喻的。
然后是探查胃前壁。
……
李敏注意到梁主任的右手从贲门慢慢滑遍了整个胃前壁到幽门，把胃大弯、胃小弯仔细地摸了一遍，还在胃小弯上、下，胃大弯右、上分别取了四组淋巴结，让巡台护士做了标记，立即送去做冰冻切片。
胃前壁肉眼没有发现有什么异常。
“是哪里呢？难道是那里不成？”梁主任的心不断地下沉。他抽出手，“洗手，换纱布。”
“会是十二指肠？”王大夫低声问梁主任。
梁主任摇头，“不好说。还没发现有什么异常。要是十二指肠那里，咱们也只好认倒霉了。尖刀。”
说着话，梁主任又要了尖刀，在小网膜挑开了一个小切口。
周主任从患者的脑袋那边抻长脖子探头看，语带关切地问：“老梁，不会是……”
他没说出来的话，手术台的三个人都明白是什么。
“但愿不是吧。”梁主任的语气充斥了不情愿的确定。
“若是，可活不了多久的。”周主任喟叹。
“是啊，就冲这患者的一般状态状态、腹腔黏连的程度和积液性质，能活一年都是运气。小李，你说是不是？”
“是。”
“李大夫你认为会是什么？”王大夫问李敏。他扶着大拉钩，用盐水大纱布搂着横结肠，斜睨跟着梁主任进度钳夹止血点的李敏。
他觉得自己这一助做的挺憋气的，怎么就成了替代李敏的拉钩角色了？但他不敢在梁主任的眼皮子地下提出反对意见，因为大拉钩是梁主任塞他手里的。
“很可能是胰腺癌。”身为外科食物链的最低层，李敏对这屋子里任何的认真问话，一般都要认真回答，尤其是这种有点儿带着考校性质的提问。
把明明白白的、最可能的答案扔给王大夫后，李敏从眼镜的上方斜睨了他一眼。这时候还有空儿问这样的傻话？
王大夫还想再说点什么呢，却看到这时候梁主任已经从胃大弯处分开胃结肠韧带，开始对胃后壁及胃床进行探查。
糊成一团的组织，想要分开他们，每一下都得小心再小心，谨慎再谨慎。
“组织剪给李大夫。”
梁主任换了小蚊式钳，用尖锐的钳子尖分离黏糊到一起的组织。他撑开一点儿，李敏就小心地跟着用组织剪剪开一点儿。俩人的另一手都还握着一把小弯，随时准备将发现的毛细血管提前钳夹。
俩人默契地向前努力，在确定胃后壁无事后，准备探查十二指肠和胰头部分了。
除了沉默还是沉默。
这沉默的手术间，比平常的时候，带给众人无形的压力更甚。
梁主任再一次擦汗以后，让周主任帮他扶眼镜。
“老周啊，刚才我还在想，这台手术我可能要下不来了。”梁主任说的很严肃。
“那我一定给你写墓志铭。”
“滚鸡/巴蛋。你看我就要把十二指肠暴露出来了。”
“那你担心什么下不来台？闲的扯淡啊。”
“你说我怎么就觉得不是十二指肠和胰头这块儿的事儿呢？手底下的感觉总不对劲儿。”
直觉这东西是比较玄乎的事情。凭直觉办事，有时候很可能错的离谱。但李敏觉得梁主任的直觉是建立在他的三十年临床经验上，应该是很靠谱的感觉。所以她顺着梁主任的思路往下猜测：“肝没事儿，胆囊早摘除了，且黏连主要集中在上腹部，要是十二指肠和胰头这里也没事儿，会不会是在胰腺的体、尾部？脾曲黏连可挺重的。”
巡台护士这时候凑上来说了一句：“我上班就在手术室，十几二十年了，就没见过胰体尾部的肿瘤。胰头癌也只听说过一次。”
王大夫看热闹不嫌事儿大地接了一句话：“这回就给你开开眼，给你看看胰体尾部的肿瘤。”
梁主任“哼”了一声，“你见过胰体尾部的肿瘤？”这个手术梁主任他没做过、也没看过。
王大夫老老实实地回答：“没见过。”
隔着罩了大半拉脸的口罩，都能发现梁主任脸色的恶劣，连周主任也不在这时候找话说了。巡台护士知道自己的话踩雷了，立即溜到梁主任看不到的地方了。
“小李知道胰腺体尾部的手术步骤吗？”梁主任擦完汗继续剥离十二指肠的黏连。
李敏小心翼翼地回答：“我试试。记不全的话，主任别骂我，回去不睡觉我也背下来。”
王大夫刚想说话，梁大夫抬眼，从眼镜上方盯着他问：“你记得？”
王大夫赶紧摇头，心里暗暗撇嘴：这种十年二十年遇不到一例的术式，没吃撑着了、谁闲的蛋疼去背这个？也就只有李敏这样才出校门的医学生，才会记得罢了。
再说了，这腹腔黏连得一塌糊涂的，怎么可能还按着教科书的标准去做手术呢？
“如果是胰腺体尾部的肿瘤，常规的切除术式是游离出脾脏、暴露胰腺体尾部的肿瘤。要注意检查腹主动脉周围是否有转移的淋巴结、周围的脏器是不是被侵犯了。将胰腺的体尾部翻向右侧，切断胰腺和脾脏的动静脉，再……”
李敏干巴巴地背出这么几句话，看着眼前黏连的术野突然背不下去了。
梁主任叹息一声道：“咱们现在这情况，想把胰腺翻过去……唉！不过，总的来说胰体尾部切除术比胰十二指肠切除术好做太多了。”
突然间他提高声音、充满信心地说：“你们说我要是把胰腺体尾部的血管、脾周围的韧带血管都结扎了，再横断胰腺体尾部病变区。嘿嘿，你俩说如何？”
王大夫立即赞道：“那感情好。不过要看后腹膜那里。要是肾脏转移癌呢？”
王大夫一句话像是给梁主任当头泼了一盆雪水。
“查明了肾脏是原发灶，切除就好了。”梁主任被激起了斗志，“若是肾脏没事儿，确定是胰体尾部，我就把体尾部、脾连带后腹膜那块，一起弄下来。周围的浸润？哼，到哪里就把哪里扫荡了。”
站了两个多小时了，说不累都是假的。这样省事儿、省力、损伤少的改良术式，安全、便捷、出血也会少的，前提要确定真的是胰体尾部的恶变。
“原位切除胰体尾和脾？”李敏兴奋起来。这做法可没听说过。
“是啊。咱们就弄个改良的新术式出来。”梁主任意气风发、斗志昂扬。
“李大夫你仔细看好，手术记录你来写吧。”王大夫轻描淡写地派给李敏一件事儿，把这个术后记录，说的好像只是个不起眼的小手术一般。
“行。”李敏随口应了下来。
“你不是想把这病人也交给李大夫管吧？”梁主任悠悠地问王大夫。
“李大夫要是想要，我自然得放手了。”
李敏忍住自己要翻白眼的举动，不置可否地“嗯”了一声。
王大夫立即打蛇随棍上，“你想要，那这患者就交给你了。”
梁主任从鼻子里又“哼”了一声，埋头继续剥离十二指肠的黏连团。等把胰腺头部完全暴露出来后，李敏抬头与梁主任四目相对，眼里都是庆幸的了然。
不需要做胰十二指肠切除术！
要不是在手术室里，梁主任都想大喊一声，今年的运气真他妈地好！
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
胰十二指肠切除术是腹部外科手术中，切除范围最广、生理结构改变最大、术后并发症最多、手术难度高、操作最为复杂的手术之一。
具体切除要包括胆囊和胆总管全段；幽门以及胃远端的大部分；胰腺的头部和全部的十二指肠。
切除完成后，需要建立胆道和胃肠道、胰腺和胃肠道、还有胃肠道本身的连续性。至少要做三个吻合。
胰十二指肠切除术与胰腺远端（体尾部）切除术虽是同一个级别的手术，但前者因为涉及六个器官还有区域内较多的淋巴结要扫荡干净，自然比只切除部分胰腺和脾脏的后者难度高。
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